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["別紙１"]
[]
["補 助 金 精 算 調 書"]
[]
[]
["（単位：円）"]
["区　　分",{"$nulls":4},"金　　額","備　　考"]
["交付決定の内容",1,null,"補助事業に要する経費"]
[null,2,null,"補助金額"]
["補助金換算額",3,null,"精算対象支払額"]
[null,4,null,"精算補助金額"]
[5,null,null,"補助金不用額"]
[null,null,null,"5=2-4"]
[]
["※　精算補助金額は受け入れ未済額とすること。"]
["※　添付する他の様式と金額が整合していること。"]
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[{"$nulls":4},"事業名："]

{"sheet":"別紙2","index":1,"n_rows":40,"n_cols":12,"rows_kept":40,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[39,3,39,11],[38,0,38,8],[23,0,23,8],[24,0,24,6],[27,0,27,8],[28,0,28,11],[29,0,29,11],[30,0,30,11],[31,0,31,11],[12,2,13,2],[12,3,13,3],[12,5,13,5],[14,1,15,1],[14,5,15,5],[16,1,17,1],[16,2,17,2],[16,3,17,3],[16,5,17,5],[5,6,5,11],[4,0,4,11],[6,0,17,0],[6,1,7,1],[6,5,7,5],[8,1,9,1],[8,5,9,5],[10,1,11,1],[10,5,11,5],[12,1,13,1],[2,0,2,11],[0,0,0,11],[6,7,6,10],[7,7,7,10],[8,7,8,10],[9,7,9,10],[1,0,1,8],[3,0,3,8],[5,0,5,1],[5,2,5,4],[10,7,10,10],[11,7,11,10],[12,7,12,10],[13,7,13,10],[14,7,14,10],[15,7,15,10],[18,0,22,0],[22,7,22,10],[16,7,16,10],[17,7,17,10],[18,7,18,10],[19,7,19,10],[20,7,20,10],[21,7,21,10]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[" 別紙２"]
[]
["科 目 別 決 算 内 訳"]
[]
["(単位：円)"]
["事　業　区　分",null,"補助対象事業費",null,null,"補助率","補助金申請額"]
["内　訳","省エネ改修工事費\n(Ａ)","(",null,")","1/3","(",{"$nulls":4},")"]
[]
[null,"エネルギー使用量の\n計測等に係る事業費（Ｂ）","(",null,")","1/3","(",{"$nulls":4},"）"]
[]
[null,"省エネルギー性能の表示に係る事業費（Ｃ）","(",null,")","1/3","(",{"$nulls":4},"）"]
[]
[null,"附帯事務費（Ｄ) \n((A＋B＋C)×2.2%以内)",{"$nulls":4},"(",{"$nulls":4},")"]
[]
[null,"バリアフリー改修に\n係る工事費（Ｅ）","(",null,")","1/3","(",{"$nulls":4},"）"]
[]
[null,"附帯事務費（Ｆ)\n((Ｅ)×2.2%以内)",{"$nulls":4},"(",{"$nulls":4},")"]
[]
["合　計","事業費計\n(Ｇ)＝(Ａ+Ｂ+Ｃ+Ｅ)",null,0,null,null,null,0]
[null,"附帯事務費計\n（Ｈ）＝（Ｄ+Ｆ）",{"$nulls":5},0]
[null,"補助金申請額合計\n（Ｉ）＝（Ｇ+Ｈ）",{"$nulls":5},0]
[null,"交付決定額\n(Ｊ)"]
[null,"変動増減\n(Ｉ-Ｊ)",{"$nulls":5},0]
[]
["　　補助対象建築物等における他の補助金の申請有無（予定含む）",{"$nulls":6},"□","あり","□","なし"]
["　　「あり」の場合は他の補助を受ける内容を具体的に記載した資料を添付して下さい。"]
[]
["（記載上の注意）"]
["１.  交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（　）内に記載すること。"]
["２.  補助対象事業費には他の補助金を受けるものを含めることはできません。"]
["３.  実績報告書は円単位での作成となりますが、交付申請額の合計額は交付決定額以内の金額で千円未満を切り"]
["    捨てて記入して下さい。"]
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[null,null,null,"事業名："]

{"sheet":"別紙3","index":2,"n_rows":41,"n_cols":10,"rows_kept":41,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[40,4,40,9],[31,1,31,9],[32,1,32,9],[26,6,27,6],[29,1,29,9],[24,0,24,1],[24,2,24,6],[25,0,25,2],[25,3,25,5],[25,7,25,9],[20,6,21,6],[23,0,23,9],[18,0,18,1],[18,2,18,6],[19,0,19,2],[19,3,19,5],[19,7,19,9],[14,6,15,6],[12,0,12,1],[12,2,12,6],[13,0,13,2],[13,3,13,5],[13,7,13,9],[8,6,9,6],[11,0,11,9],[0,0,0,9],[2,0,2,9],[5,0,5,9],[6,0,6,9],[7,0,7,2],[7,3,7,5],[7,7,7,9]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["別紙３"]
[]
["科目別決算内訳の明細"]
[]
[]
["１．省エネ改修工事費"]
["(単位：円)"]
["補助対象棟数",null,null,"補助対象事業費",null,null,"補助率","補助金申請額"]
["(",null,")","(",null,")","1/3","(",null,")"]
["　　　　　　　　　"]
[]
["２．エネルギー使用量の計測等に係る事業費"]
[{"$nulls":9},"(単位：円)"]
["補助対象棟数",null,null,"補助対象事業費",null,null,"補助率","補助金申請額"]
["(",null,")","(",null,")","1/3","(",null,")"]
["　　　　　　　　　"]
[]
["３．省エネルギー性能の表示に係る事業費"]
[{"$nulls":9},"(単位：円)"]
["補助対象棟数",null,null,"補助対象事業費",null,null,"補助率","補助金申請額"]
["(",null,")","(",null,")","1/3","(",null,")"]
["　　　　　　　　　"]
[]
["４．バリアフリー改修に係る工事費　※1"]
[{"$nulls":9},"(単位：円)"]
["補助対象棟数",null,null,"補助対象事業費",null,null,"補助率","補助金申請額"]
["(",null,")","(",null,")","1/3","(",null,")"]
["　　　　　　　　　"]
[]
["※1　","バリアフリー改修に係る工事費は、バリアフリー改修工事を行う場合のみ記載すること。"]
[]
[null,"注１．交付申請(又は交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（　）内に記載すること。"]
[null,"注２．事業量の減少による減額があった場合はその変更内容および額の積算内訳を添付すること。"]
{"$rows_empty":7}
[{"$nulls":4},"事業名："]

{"sheet":"別紙4","index":3,"n_rows":34,"n_cols":7,"rows_kept":34,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[15,0,15,6],[16,0,16,6],[17,0,17,6],[18,0,18,6],[10,0,11,0],[10,1,11,1],[10,5,11,5],[10,6,11,6],[33,5,33,6],[12,0,13,0],[12,1,13,1],[12,5,13,6],[19,0,19,6],[20,0,20,6],[0,0,0,6],[2,0,2,6],[6,0,6,6],[7,2,7,4],[8,0,9,0],[8,1,9,1],[8,5,9,5],[8,6,9,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["　別紙４"]
[]
["附帯事務費明細書"]
[]
[]
[]
["(単位：円)"]
["費　目","科　目","金　額",null,null,"積　算　内　訳","使　　途"]
["旅　　費",null,"(",null,")","一覧表を添付すること（注３参照）"]
[]
["庁　　費",null,"(",null,")"]
[]
["合　計",null,"(",null,")"]
[]
[]
["注１．積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出について積算内訳の概要を記載すること。"]
["注２．使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。"]
["注３．旅費については、「氏名」、「期間」、「金額」、「行先」、「目的」の分かる一覧表を添付すること。"]
["注４．交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（　）内に記載すること。"]
["注５．領収書は提示を求めた際に提出できるよう、申請者にて保管すること。"]
["注６．附帯事務費は本補助金事務にかかった費用と判断できるものとし、実費を超える額での申請は不可とする。"]
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[{"$nulls":5},"事業名："]

{"sheet":"別紙5①","index":4,"n_rows":37,"n_cols":26,"rows_kept":37,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[32,1,32,5],[32,6,32,25],[33,1,33,5],[33,6,33,25],[35,0,35,25],[36,0,36,25],[29,17,29,23],[29,24,29,25],[30,1,30,5],[30,6,30,25],[31,0,33,0],[31,1,31,5],[31,6,31,8],[31,9,31,16],[31,17,31,23],[31,24,31,25],[25,15,25,16],[25,17,25,23],[25,24,25,25],[26,1,26,5],[26,6,26,25],[27,1,28,5],[27,6,28,25],[25,0,30,0],[25,2,25,3],[25,4,25,6],[25,7,25,8],[25,9,25,12],[25,13,25,14],[29,2,29,3],[29,4,29,8],[29,9,29,10],[29,11,29,16],[23,0,24,0],[23,1,23,5],[23,6,23,25],[24,1,24,2],[24,3,24,16],[24,17,24,19],[24,20,24,25],[16,1,16,25],[17,1,17,25],[18,1,18,25],[21,0,22,0],[21,1,21,5],[21,6,21,25],[22,1,22,5],[22,6,22,25],[12,12,12,24],[13,7,13,11],[13,12,13,13],[13,14,13,18],[13,19,13,24],[12,4,12,11],[10,12,10,14],[10,15,10,16],[10,17,10,18],[10,19,10,24],[11,8,11,11],[11,12,11,24],[0,0,0,25],[2,0,2,25],[4,0,4,25],[5,0,5,25],[9,16,9,18],[9,19,9,21],[9,22,9,24]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["別紙５①"]
[]
["建築士による提案内容への適合確認書 (実績報告)"]
[]
["　当該報告に係る建築物等の整備内容と、交付申請書に記載されている内容との適合状"]
["況は、次のとおりであることを証明します。"]
[]
["平成　　年　　月　　日"]
[]
[{"$nulls":15},"(","一級・二級",null,null,")建築士　(",null,null,"大臣・知事",null,null,")"]
[{"$nulls":12},"登録番号(",{"$nulls":4},")　第(",{"$nulls":7},")号"]
[{"$nulls":8},"建築士の氏名",{"$nulls":16},"印"]
[{"$nulls":4},"建築士事務所名または会社名"]
[{"$nulls":7},"建築士事務所(",{"$nulls":6},")知事登録　第(",{"$nulls":10},")号"]
[]
["１．建築物の基本事項"]
["事　業　名"]
["建築物の所在地"]
["構造・階数等"]
[]
["２．申請者等の概要"]
["代　表　者\n（提　案　者）"," 氏名又は名称"]
[null," 住所"]
["建　築　主"," 氏名又は名称"]
[null," 住所",{"$nulls":15},"電話番号"]
["建　築　士","(",null,null,")建築士(",{"$nulls":4},")　登録番号(",{"$nulls":5},")　第(",{"$nulls":8},")号"]
[null," 氏名"]
[null," 建築士事務所名\n または会社名"]
[]
[null,"(",null,null,")建築士事務所(",{"$nulls":6},")知事登録　　　第(",{"$nulls":12},")号"]
[null," 住所"]
["建設事業者"," 建設業許可番号(",{"$nulls":7},")許可　　　　　　　　第(",{"$nulls":14},")号"]
[null," 氏名又は名称"]
[null," 住所"]
[]
["【建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出すること。"]
["　不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意すること。】"]

{"sheet":"別紙5②","index":5,"n_rows":12,"n_cols":2,"rows_kept":12,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[13,0,13,1],[14,0,14,1],[15,0,15,1],[0,0,0,1],[6,0,6,1],[7,0,7,1],[8,0,8,1],[11,0,11,1],[12,0,12,1]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["別紙５②"]
[]
["３．計画の変更等の適合状況"]
["（１）交付申請時からの省エネ改修工事における設計変更の有無","有　・　無"]
["（２）変更内容が提案された省エネ性能に関係するものであるか\n　　　ないか","有　・　無"]
[]
["(注)　少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書"]
["　　「確認以降の軽微な変更の概要」欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とする"]
["　 　こと。"]
[]
["上記（１）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。"]
["変更内容及び理由"]

{"sheet":"別紙5③","index":6,"n_rows":27,"n_cols":12,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[22,1,22,4],[23,1,23,2],[10,1,10,2],[10,3,10,6],[10,7,10,11],[14,1,14,7],[18,1,18,6],[18,7,18,10],[0,0,0,11],[2,0,2,8],[2,9,2,11],[5,0,5,11],[6,0,6,11],[7,0,7,11]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["別紙５③"]
[]
[" （３）交付申請時からのバリアフリー改修工事における設計変更の有無",{"$nulls":8},"有　・　無"]
[]
["上記（３）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。"]
["変更内容"]
[]
[]
[]
["４．交付申請されたバリアフリー改修の補助対象となる改修箇所と仕様"]
["改修箇所","Ⅰ",null,"Ⅱ",null,null,null,"Ⅲ"]
["仕様番号",1,2,1,2,3,4,1,2,3,4,5]
["チェック","□","□","□","□","□","□","□","□","□","□","□"]
[]
["改修箇所","Ⅳ"]
["仕様番号",1,2,3,4,5,6,7]
["チェック","□","□","□","□","□","□","□"]
[]
["改修箇所","Ⅴ",{"$nulls":5},"Ⅵ",null,null,null,"Ⅶ"]
["仕様番号",1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,1]
["チェック","□","□","□","□","□","□","□","□","□","□","□"]
[]
["改修箇所","Ⅷ"]
["種別","車椅子使用者",null,"水洗","男子"]
["仕様番号",1,2,1,1]
["チェック","□","□","□","□"]
["(注)　該当するチェック欄にチェック(☑または■)をすること。"]

{"sheet":"ﾁｪｯｸｼｰﾄ","index":7,"n_rows":34,"n_cols":8,"rows_kept":34,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[3,2,3,5],[4,2,4,5],[5,2,5,5],[3,0,4,1],[5,0,6,1],[6,2,6,5],[9,4,9,5],[10,4,10,5],[17,3,17,4],[18,3,18,4],[19,3,19,4],[20,3,20,4],[7,0,8,1],[9,0,9,1],[10,0,10,1],[28,0,28,4],[13,3,13,4],[14,3,14,4],[15,3,15,4],[16,3,16,4],[7,2,7,5],[8,2,8,5],[32,3,32,4],[25,3,25,4],[26,3,26,4],[27,3,27,4],[21,3,21,4],[22,3,22,4],[23,3,23,4],[24,3,24,4],[31,3,31,4]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["◇提出書類の確認事項／チェックシート"]
[]
["［事務連絡先］",null,"※交付申請時および交付変更承認申請時から変更がある場合のみ記入"]
["法人名",null,"フリガナ　"]
[{"$nulls":7},"実績報告書を提出の際、"]
["担当者名",null,"フリガナ　"]
[{"$nulls":7},"このチェックシートをファイルの一番上に綴じてご提出ください。"]
["住所",null,"〒"]
[{"$nulls":7},"※事務連絡先は、交付申請時（または交付変更時）から変更がある場合のみ記入してください。"]
["電話番号",null,null,"携帯番号"]
["Ｅ-ｍａｉｌ\n（その1）",null,null,"Ｅ-ｍａｉｌ\n（その2）"]
[]
["［実績報告書］"]
["No.","様式","　提　　出　　書　　類","確認事項",null,"確認欄"]
[0,"別記様式第10","補助事業完了実績報告書","交付決定額及び精算額・実施期間等の整合を確認すること。\n（作成日は、別紙５・事業完了日・契約日以降の日付となっているか）",null,"□"]
[1,"別紙１","補助金精算調書",null,null,"□"]
[2,"別紙２","科目別決算内訳",null,null,"□"]
[3,"別紙３","科目別決算内訳の明細",null,null,"□"]
[4,"別紙４","附帯事務費明細書",null,null,"□"]
[5,"別紙５","建築士による提案内容への適合確認書（実績報告）","建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出。不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意ください。",null,"□"]
[6,"任意様式１１","BELS等第三者機関の省エネルギー性能に関する評価結果",null,null,"□"]
[7,"任意様式１２","減額内訳書","交付決定後の変更や取りやめがあった場合は、契約時の見積書を基に変更前及び変更後の内訳を提出。",null,"□"]
[8,"任意様式１３","改修工事の内容（仕様・数量）を確認できるもの","補助対象事業部分の出荷証明書又は納品書の添付が必要。",null,"□"]
[9,"任意様式１４","改修工事費等支払いの事実を証明できるもの","請負契約代金の支払済領収書などの写しが必要。（建設事業者の代表者による原本証明がなされたもの）※請負契約にBELS申請費等が含まれない場合は別途領収書を添付。",null,"□"]
[10,"任意様式１５","工事完了報告書　　　　　　　　　　　　　　 　　　 ",null,null,"□"]
[11,"任意様式１６","設計変更がある場合の設計図面","設計図には工事完了・設計変更部分を明示すること。",null,"□"]
[12,"任意様式１７","改修写真や計測機器の設置状況の写真等、完了出来形が判別できるもの","・平面図には写真を撮った方向を矢印及び番号で図示。\n・補助対象工事が適切に実施されたことが確認できる写真を提出。改修前、改修中、改修後の写真を現場ボードを入れて撮影。",null,"□"]
[13,"任意様式１８","その他確認に必要と思われるもの　　　　　　　　　　　　　　 　　　 ",null,null,"□"]
["提出書類に不備がないように再度チェックをお願いします。\nこのチェックシートをファイルの一番上に綴じてご提出ください。"]
[]
["[補助金の支払い]"]
[null,"様式","提出書類","確認事項",null,"確認欄"]
[null,"別記様式第12","請求書","補助額請求時期および補助金の支払い時期の確認"]
[null,"※額確定後に提出すること。"]